El desarrollo de nuevos agentes antirretrovirales y la capacidad de controlar mejor las infecciones oportunistas han hecho que el sida deje de ser una enfermedad terminal para convertirse en una enfermedad crónica. Cada vez más pacientes viven con el VIH/SIDA. Incluso los pacientes que presentan recuentos bajos de CD4 y cargas virales elevadas y que nunca han sido tratados con antivirales deben ser evaluados por un especialista en VIH en lugar de ser derivados a un hospicio. Un régimen de medicación puede cambiar la progresión de la enfermedad.

Los pacientes con VIH/SIDA en fase terminal son, en general, más jóvenes que el típico paciente de cuidados paliativos, pero a menudo padecen las enfermedades que se observan en los pacientes seronegativos de más edad; se dice que tienen un "envejecimiento precoz". La comorbilidad que se ha designado como enfermedad terminal podría ser cáncer anal o cervical, linfoma, enfermedad coronaria avanzada, etc. Pero el VIH a largo plazo o un efecto secundario de la medicación antirretrovírica ha puesto al paciente en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad terminal. 

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Directrices de elegibilidad para pacientes con VIH/sida en fase terminal

 

Se considera que los pacientes se encuentran en la fase terminal de su enfermedad (esperanza de vida de seis meses o menos) si cumplen los siguientes requisitos (1 y 2 deben estar presentes; los factores a partir de 3 añadirán documentación acreditativa):

1. Recuento de CD4+ <25 células/mm3 o carga viral persistente >100.000 copias/ml, más uno de los siguientes:

 

• Linfoma del SNC

• No tratado o que no responde al tratamiento; emaciación (pérdida del 33% de masa corporal magra)

• Bacteriemia por complejo Mycobacterium avium (MAC), no tratada, que no responde al tratamiento o que rechaza el tratamiento

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• Linfoma sistémico con enfermedad VIH avanzada y respuesta parcial a la quimioterapia

• Sarcoma de Kaposi visceral que no responde a la terapia

• Insuficiencia renal en ausencia de diálisis

• Infección por Cryptosporidium

• Toxoplasmosis que no responde al tratamiento

• Infección por citomegalovirus (CMV)

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2. Disminución del estado funcional <50 según la escala de Karnofsky Performance Status (KPS)

 

3. La documentación de los siguientes factores apoyará la elegibilidad para los cuidados paliativos:

 

• Diarrea crónica persistente durante un año

• Albúmina sérica persistente <2,5

• Abuso activo de sustancias concomitante

• Edad >50 años

• Ausencia de tratamiento antirretroviral, quimioterapéutico y profiláctico relacionado específicamente con la enfermedad por VIH

• Complejo de demencia del SIDA avanzado

• Toxoplasmosis

• Insuficiencia cardíaca congestiva, sintomática en reposo

Algunos pacientes que no cumplen las directrices anteriores aún pueden ser adecuados para cuidados paliativos debido a otras comorbilidades o a un rápido deterioro. La cobertura para estos pacientes puede aprobarse de forma individualizada.

La causa de muerte de los pacientes infectados por el VIH en la era TARGA es cada vez más probable que sea una enfermedad crónica como la insuficiencia hepática o los tumores malignos, mientras que las infecciones oportunistas (IO) tradicionales pierden importancia.

En pacientes infectados por el VIH en fase avanzada en un programa de cuidados paliativos del VIH, las tres características siguientes fueron más predictivas de la mortalidad que las variables tradicionales de pronóstico del VIH:

• Disminución del estado funcional medido por la escala Karnovsky Performance Status

• Deterioro de las actividades de la vida diaria (AVD)

• Edad >65 años

 

Enfermedades comórbidas y factores asociados a una esperanza de vida más corta:

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• Edad avanzada

• Antecedentes de tabaquismo

• Insuficiencia orgánica terminal

• Diabetes

• Cánceres no relacionados con el SIDA (como cáncer de pulmón, linfoma de Hodgkin)

• Consumo de drogas intravenosas

• Cardiopatía

• CD4 persistentemente bajos (<25 células/mm3)

• Carga viral elevada a pesar de la terapia combinada

• Fracaso de la terapia optimizada y resistencia o fracaso multimedicamentoso

• Deseo de renunciar a más terapia

• Emaciación significativa

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

• Sarcoma de Kaposi sin respuesta que afecta a un órgano

• Enfermedad orgánica terminal

• Diarrea persistente >1 año

• Deseo de muerte del paciente

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Estudios diagnósticos:

 

En la era pre-HAART, un recuento de células CD4 <25 células/mm3 y una carga viral del VIH superior a 100.000 copias/ml se asociaban a una mayor mortalidad. En la era post-HAART, la proporción de muertes atribuibles a enfermedades no relacionadas con el SIDA ha aumentado.

Se ha demostrado que los pacientes que mueren por causas no relacionadas con el SIDA tienen recuentos de células CD4 más elevados y llevan más tiempo recibiendo TARGA.

Es importante asegurarse de que los pacientes infectados por el VIH han tenido la oportunidad de ser vistos por un especialista en VIH y se les han ofrecido medicamentos antirretrovirales.

CMS Medicare proporciona estas directrices como una herramienta práctica. No sustituyen el juicio profesional del médico.

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CMS Medicare proporciona estas directrices como una herramienta práctica. No sustituyen el juicio profesional del médico.